支架复通+远端取栓技术分享

• 支架复通+远端取栓技术分享
  
  一、技术背景：
  
  对于前循环的大血管闭塞（LVO）患者，血管内介入治疗（EVT）已成为急性缺血性卒中的标准治疗方法。然而，对于颅内动脉粥样硬化狭窄相关的大血管闭塞（ICAS-LVO），血管内治疗是否同样安全和有效目前仍不明确。部分研究表明，与栓塞LVO相比，单纯使用取栓支架或抽吸的机械取栓方式在ICAS-LVO中效果较差且耗时较多，同时补救性措施包括：(1)颅内支架和/或球囊血管成形术；(2)GPI输注；(3)两者结合的方式可以提高血管的成功再通。
  2022年4月发布的欧洲ICAD指南同样指出：对于疑似由ICAD引起的急性缺血性卒中患者，在机械取栓失败后，血管成形术和/或支架置入术可用作补救治疗。因此机械取栓联合血管成形术目前已成为治疗ICAS-LVO的主流方式。
  针对ICAS-LVO患者的处理，传统手术过程存在诸多挑战：
  1.取栓操作可能引起狭窄部位血管损伤、甚至血管夹层，导致微导丝再次通过困难；
  2.狭窄远端的血栓不易取出，可能导致血栓异位，或因反复取栓引起斑块破裂、血管夹层等；
  3.需要补救性治疗时，要求反复交换导管、导丝，可能增加手术并发症的发生。
  对于ICAS-LVO的机械取栓手术而言，支架取栓显示出比抽吸取栓更少的血管损伤和更高的即刻再灌注。再通成功率和再通时间是ICAS-LVO的重要手术预后因素，因此针对ICAS-LVO需要更合适的EVT策略。
  二、优势：
  NCU孔侦宇主任团队在远端取栓支架保护下的球囊血管成形术基础上进行改良，提出BASIS+技术，可以：
  1.同时处理近端狭窄与远端栓塞，减少手术时间提高患者预后；
  2.相对于传统手术步骤可以减少器械交换，降低因器械交换所致的血栓逃逸等并发症发生；
  3.避免传统手术取栓支架拉栓过程中与原有支架缠绕，导致取栓失败。
  三、分享案例：
  基本信息：
  患者男性，57岁，以“突发意识不清1小时余”为代主诉入院。
  既往高血压病史，半年前因脑梗死行颅内动脉取栓术+经皮颅内动脉支架植入术。
  查体：
  昏睡，四肢肌力查不合作，左侧肢体可见活动，右侧肢体无运动，双侧病理征（+）。NIHSS评分：23分，发病前mRS评分：1分，GCS：8分。
  辅助检查：
  头颅MRI+MRA示：左侧额顶颞枕叶多发新鲜性脑梗死；双侧颈内动脉及双侧大脑前中动脉未见显示，考虑重度狭窄或闭塞改变。
  
  诊断：
  1.急性脑梗死
  2.颈内动脉闭塞
  3.高血压病3级 极高危
  4.颈动脉支架植入术后
  TOAST分型：
  大动脉粥样硬化型
  治疗方案：
  急诊行DSA检查，行颅内动脉取栓术+必要时球囊扩张术+必要时支架植入术。
  术前影像：
  DSA提示：左侧颈内动脉眼段以远未见显影，考虑闭塞，颈内动脉眼段以远可见支架影，未见明显代偿，结合患者意识障碍、偏瘫、言语障碍，考虑左侧颈内动脉闭塞为责任血管。
  
  术中操作：
  微导管造影可见左侧大脑中动脉有血栓影，远端流速慢。
  
  更换3m微导丝，将微导管交换为球囊微导管（2.0*10mm)，将球囊微导管置于支架植入处，以4atm压力缓慢充盈球囊进行预扩，减压同时将中间导管沿球囊微导管缓慢通过颈内动脉闭塞处（支架植入处）
  
  
  确定血栓长度后，通过球囊微导管释放4-20取栓支架，行左侧大脑中动脉配合中间导管取栓1次，复查造影见左侧大脑前、中动脉显影良好，取栓装置中可见暗红色血栓。
  
  
  退出球囊微导管，将中间导管退至床突段，沿微导丝将2.5*15mm球囊放置于颈内动脉支架植入处，以4atm压力缓慢充盈球囊进行预扩，复查造影见左侧颈内动脉眼段重度狭窄改变（支架处），远端流速减慢，采取同样方法再次预扩1次。
  
  沿微导丝将2.5×12mm 球扩支架置于狭窄段（支架处），定位准确后，释放支架，复查造影示支架打开满意，狭窄明显改善。
  
  术后情况：
  术后7天查体：嗜睡，不完全性混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射消失，右侧鼻唇沟变浅。左侧肢体肌力正常，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。双侧病理征（+）。NIHSS评分：11分。
  
  四、总结：
  1.脑卒中，发病在时间窗内的，及时给予溶栓治疗是可行方案，如果合并颈内动脉闭塞，介入再通效果将可能更显著。
  2.对于支架术后再闭塞，既往常规手术操作较为困难，再开通可能性低，预后较差。应用球囊微导管，具有一定的可行性和有效性。