老年人调脂“小目标”，定准了吗

• 老年人调脂“小目标”，定准了吗
  
  
  近几十年，脑卒中、心绞痛、心肌梗死等心脑血管病的发病率明显上升，受到大众广泛关注，尤其是老年人。这些疾病的发生多与动脉粥样硬化有关，而在导致动脉粥样硬化的诸多危险因素中，血脂异常的影响较大。早期防治老年人血脂异常，有助于延缓动脉粥样硬化进程，减少心脑血管病发生风险。
  
  
  
  “低密度”是“主犯”
  
  老年人需要关注的血脂检查项目主要有4个：甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），俗称“血脂四项”。其中，高密度脂蛋白胆固醇是一种保护性脂肪，其他三项指标升高则意味着发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、脑卒中、外周动脉血管病等）的风险增加，需要及时干预。
  
  研究发现，低密度脂蛋白胆固醇与动脉粥样硬化性心血管病的关系最密切。因此，临床上往往将其作为调节血脂的目标靶点。甘油三酯的危害虽没有低密度脂蛋白胆固醇大，但其严重超标时易引发胰腺炎，这也是一种非常危险的疾病。当甘油三酯水平超过5毫摩/升（正常值<1.7毫摩/升）时，应先控制甘油三酯。
  
  每个人的“小目标”不一样
  
  研究证实，降低低密度脂蛋白胆固醇可明显减少心血管事件的发生。正常情况下，低密度脂蛋白胆固醇应低于3.4毫摩/升。有些老年人体检发现低密度脂蛋白胆固醇低于这个数值，就认为是正常的。其实，调脂治疗的目标值因人而异，需要对多项危险因素综合评估后确定，然后根据病情进行个体化治疗。如果存在高危因素，即便血脂水平在正常范围内，仍需进一步降低。
  
  目前临床使用的指南，根据危险程度分层，将老年人调脂治疗目标值分为4个级别（见右表）。由此可见，血脂检查结果显示正常的老年人也不能放松警惕，应由医生进行风险评估后，制定个性化的调脂目标和治疗方案。风险越高，低密度脂蛋白胆固醇的目标值越低。
  
  老年人降脂“悠着点”
  
  调脂治疗过程中，首先选择非药物治疗，通过运动和饮食调整来降低血脂。如果3个月内不能达到目标值，则需要药物治疗。研究发现，人体的血脂水平会随着年龄增长出现波动，30～40岁，血脂水平开始轻微升高；70岁以后，血脂水平开始轻微下降。因此，老年人在使用降脂药时，不宜“太积极”。年龄>75岁的心血管病高风险老年人，应由医生进行综合评估，决定是否用药。
  
  1.饮食 老年人咀嚼能力下降，消化、吸收功能较差，过度控制饮食会导致营养不良。衰弱、肌少症患者，胃口差的老年人，应以保证营养为主。首先要保证蛋白质的摄入量，特别是优质蛋白质，如蛋、鱼、低脂牛奶等；适当控制脂肪和碳水化合物的摄入量，尤其是饱和脂肪酸，少吃肥肉、少用猪油；补充多种维生素和矿物质，可多吃蔬菜、水果等。
  
  2.运动 中青年人群可以进行运动量较大的抗阻训练和有氧训练，但老年人要适可而止，以免发生骨折，从而引起一系列不良反应。
  
  3.药物 他汀类药物是降脂治疗的“主力军”，其主要不良反应是肝损伤，其次是横纹肌溶解。随着年龄增长，老年人的肝、肾功能会一定程度地下降，尤其是患有肝病者，不能耐受他汀类药物，更易出现不良反应。有些老年人急于将血脂降下来，服用较大剂量的降脂药，殊不知一旦发生药物不良反应，往往比中青年人群更严重，会导致肝、肾功能衰竭，且难以挽救。因此，药物治疗应从小剂量开始。需要指出的是，药物性肝、肾损伤早期可能没有明显症状，有些轻微症状常被患者以为是“年纪大了”而忽视诊治。使用降脂药时，老年人应根据医嘱定期复查血脂、肝功能、肌酸激酶等指标，便于早期发现药物性损伤，及时“止损”。
  
  专家提醒
  
  有些老年人罹患多种慢性病，尤其是80岁以上高龄老人，往往需要长期服用多种药物。降脂药与其他药物同服时，需要权衡利弊，避免药物相互作用影响药效、损害健康。比如：合并房颤的患者如果服用华法林抗凝治疗，与他汀类药物联合使用会影响华法林代谢，增加出血风险。因此，患者就诊时应将病史、用药史详细告知医生，便于医生进行充分评估和判断，从而降低联合用药的风险，不可盲目加药、换药。
  
  老年人调脂治疗目标值
  
  危险分层
  
  低中危
  
  高危
  
  极高危
  
  超高危
  
  临床疾病、危险因素
  
  ①高血压或0～3项其他危险因素；②10年内ASCVD发病风险<10%
  
  ①糖尿病；②高血压合并2项其他危险因素，且低密度脂蛋白胆固醇≥2.6毫摩/升；③慢性肾脏病3期或4期；④总胆固醇>8毫摩/升、低密度脂蛋白胆固醇≥4.9毫摩/升或血压≥180/110毫米汞柱；⑤10年内ASCVD发病风险≥10%
  
  ①ASCVD；②糖尿病合并高血压；③糖尿病合并靶器官损害（微量白蛋白尿、视网膜病变、肾病）；④糖尿病合并至少3项其他危险因素；⑤糖尿病合并1项其他危险因素，且低密度脂蛋白胆固醇≥3.4毫摩/升；⑥外周动脉粥样硬化性疾病（狭窄>50%）
  
  ASCVD并存以下条件之一：①复发ASCVD事件；②冠状动脉多支血管病变；③1年内发生过急性冠状动脉综合征；④低密度脂蛋白胆固醇≥4.9毫摩/升；⑤糖尿病
  
  低密度脂蛋白胆固醇目标
  
  <3.4毫摩/升
  
  <2.6毫摩/升
  
  <1.8毫摩/升或降低幅度≥50%
  
  <1.4毫摩/升或降低幅度≥50%
  
  注:其他危险因素包括年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇（<1.04毫摩/升）、体重指数（≥28千克/米2）、早发缺血性心血管病家族史。10年内ASCVD发病风险可通过中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测（China-PAR）模型评估。