超过60%的艾滋病患者是女性

• 超过60%的艾滋病患者是女性

  
  
  

   

  根据联合国艾滋病毒和艾滋病联合计划调查，在撒哈拉以南的非洲地区，2018年艾滋病病毒感染者中超过60％是女性。很大程度上，由于在产前诊断中能够及早地接受艾滋病毒检测和抗逆转录病毒治疗（ART），妇女是第一个受益于抗逆转录病毒疗法的群体。

  自2011年开始实施B+方案政策以来，无论她们的CD4+ T细胞数量或临床分期如何，所有孕妇和哺乳期妇女均可立即接受抗逆转录病毒治疗和终生治疗。截至2018年，在全球“总统防治艾滋病紧急救援计划”支持的项目中接受抗逆转录病毒治疗的1350万成年人中，妇女占67%。

  2019年7月24日，世界顶级医学期刊新英格兰医学期刊 NEJM 发表了题为：Health Care Autonomy of Women Living with HIV 的文章。

  

   

  该文章表示，为妇女提供最佳的抗逆转录病毒治疗方案需要考虑她们的生育潜力相关的复杂决定因素，包括衡量妇女的健康需求和用药经历，以及当前或未来怀孕期间接触艾滋病药物的婴儿可能存在的安全问题。2018年5月，发现接受多洛替格拉韦(DTG)为基础的抗逆转录病毒治疗的妇女所生婴儿可能存在神经管缺陷(NTD)，暴露于DTG的婴儿可能会出现不良的后果成为艾滋病毒政策讨论的主要焦点。然而，如果我们要确保女性艾滋病毒携带者获得最佳的治疗选择和改善健康状况，此类讨论应考虑所有风险，包括那些可能接受较差抗逆转录病毒治疗方案的风险。

  

   

  2018年5月之前，全球艾滋病项目已准备好将首选的一线抗逆转录病毒治疗方案从替诺福韦、拉米夫定和依法韦仑迅速转变为替诺福韦、拉米夫定和多洛替格拉韦，这将降低艾滋病治疗失败的风险，能够迅速抑制艾滋病病毒。

  然而，在2017年7月世界卫生组织（WHO）临时发布了一项指南，导致了治疗方案转变的势头有所减弱。WHO建议青春期的少女及到达生育年龄的女性只有在与稳定和可靠的避孕方式联合使用的情况下，才能获得多洛替格拉韦的治疗。其他监管机构也发出了类似的警告声明。

  政策的讨论主要集中在可能增加的胎儿神经管缺陷风险——很大程度上忽视了妇女和她的卫生保健提供者，以及接受较差的抗逆转录病毒药物治疗的孕妇及其婴儿可能面临不良后果等这些共同决定因素的重要性。当全球政策制定者和国家艾滋病项目建议在不确定的、甚至是已知的生育能力相关的安全问题基础上限制妇女获得药物时, 女性自己做决定选择最适合她们的生活环境和信仰的治疗方案的能力是极其有限的。相比之下，非指导性咨询是确保妇女有权参与自己的卫生保健决策的关键策略。采用这种方法的卫生保健提供者列出信息，并清楚地描述所有已知的风险，以及避免或降低这些风险的选项。

  尊重妇女积极参与自身卫生保健决策的自主权有助于坚持治疗。这种参与对终生艾滋病毒治疗尤其重要，因为坚持治疗对防止艾滋病毒耐药株的发展和维持病毒抑制至关重要。此外，在女性计划怀孕前讨论治疗方案非常重要，因为大多数情况下，发现怀孕后，胎儿的主要器官和结构(如神经管)已经过了发育的关键时期。在女性计划怀孕前讨论治疗方案可以避免不必要的因怀孕期间治疗方案的变化而增加了母亲和婴儿的不良健康风险(例如，减少艾滋病毒的抑制，从而增加并发症和死亡的风险，并有可能增加母婴传播艾滋病毒的风险)，这对两者都无益处。

  由于缺乏关于孕期药物安全性的数据，未来和当前孕期相关的治疗决策变得复杂。尽管在怀孕期间普遍使用处方药，但美国食品药品监督管理局(FDA)在2000年至2010年间批准的172种药物显示，这些药物中只有4种(2%)有关于人类致畸风险的数据。检查药物疗效和安全性的临床试验通常不包括孕妇和哺乳期妇女，从而导致缺乏依据来作出治疗决定。

  此外，即使孕妇的参与增加，上市前的临床试验往往包括相对较少的人，因此不太可能有足够的统计力量来检测罕见的结果，如出生缺陷，特别是如果药物的致畸潜力较低的话。

  

   

  因此，通过怀孕登记和出生缺陷监测收集数据是有必要的。怀孕登记处的设置通常是为了监测特定药物或特定适应症药物的安全性。其中一个例子是抗逆转录病毒怀孕登记处，该机构监测艾滋病毒药物的接触情况，依靠艾滋病毒临床提供者自愿提交报告。

  不幸的是，世界上很多地方缺乏监测出生缺陷的系统。这个缺口，再加上一些其他因素，例如有限的人群暴露于一种新的致畸原，出生缺陷原因的异质性，以及难以维持前瞻性系统的登记，继续限制着我们迅速发现致畸风险的能力。关注与怀孕期间空缺的与药物有关风险的关键知识和加强现有的识别这些风险的系统是关键的公共卫生重点，特别是考虑到随着新药物进入市场，肯定会出现更多的安全信号。

  随着新数据的不断出现，研究人员对基于多洛替格拉韦的抗逆转录病毒治疗和神经管缺陷风险之间的关系的认识将会进一步发展和完善。另一种艾滋病药物依法韦伦(efavirenz)和抗惊厥药拉莫三嗪(lamotrigine)也出现了类似的早期安全问题，但没有得到更多数据的证实。目前，这两种药物被认为比其他治疗艾滋病和癫痫的药物更安全。这些经历凸显了政策决策中存在的一种内在张力：为了避免一个糟糕的结果而迅速做出反应可能会导致另一个意想不到的负面结果。

  如果目前多洛替格拉韦和神经管缺陷之间的关联不存在，自2018年报告的安全警示以来，基于多洛替格拉韦的治疗在全球扩展中出现的延迟将意味着人们错过了改善全球和个人健康的机会。

  在国内外，实现和维持对艾滋病毒流行的控制将需要持续的病毒抑制，改进方案对实现这一目标至关重要。研究人员认为，无论艾滋病毒感染者的性别或生育意愿如何, 全球艾滋病毒规划有必要为他们提供基于多洛替格拉韦方案的选项，这些方案已被证明具有更好的效果。加强对具有生育潜力的艾滋病毒阳性妇女需求的关注必须成为流行控制战略的一部分。这包括确保尊重妇女的自主权，了解和支持她们的怀孕意向，并在临床试验期间和批准广泛使用后，建立监测妇女和婴儿用药安全的制度。

  在基于多洛替格拉韦的方案可能带来神经管缺陷风险尚不确定的时期，妇女自主作出与健康相关的决定必须仍然是公共卫生规划的中心原则。公共卫生领导人可确保全球指南考虑到与多洛替格拉韦有关的所有风险，包括与接受较差的治疗方案有关的风险，并确保妇女获得她们自己作出明智治疗选择所需的所有信息。